圖注：居民在社區(qū)預(yù)約結(jié)直腸癌檢測

結(jié)直腸癌是全世界范圍內(nèi)的高發(fā)癌種，發(fā)病率、死亡率分別位居所有惡性腫瘤的第三位和第二位[1,7]。尤其在中國，隨著生活水平的提升，結(jié)直腸癌患病人數(shù)不斷上升，已成為第二高發(fā)腫瘤[10]。

為降低結(jié)直腸癌的疾病負(fù)擔(dān)，2024年黑龍江省哈爾濱市委市政府、哈爾濱市衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合華大基因，啟動了為期3年覆蓋240萬人的消化系統(tǒng)腫瘤和“四高”免費(fèi)檢測項(xiàng)目，截至2025年1月20日，累計(jì)約83萬人報(bào)名參加。其規(guī)模之大不僅檢驗(yàn)著中國在大規(guī)模公共衛(wèi)生項(xiàng)目中的高效性和全面性，也彰顯著中國政府在癌癥與慢病防治布局層面的前瞻性，并進(jìn)一步為全球癌癥防治及全民慢病管理提供新的經(jīng)驗(yàn)與模式。

01結(jié)直腸癌是最值得推廣篩查的癌種之一

近年來，國內(nèi)外名人因結(jié)直腸癌離世的新聞也讓其逐漸被大眾所了解。結(jié)直腸癌（CRC）是指起源于大腸黏膜上皮的惡性腫瘤，素有“沉默殺手”之名，主要因其早期癥狀不明顯，往往一發(fā)現(xiàn)就是晚期[5]。晚期確診除了生存率大大降低、難以根治之外，治療費(fèi)用更是會直接飆升到數(shù)十萬。

與此同時，結(jié)直腸癌還有“笨癌”一說，以管狀腺癌為例，大都經(jīng)由腺瘤發(fā)展而來，“腺瘤——不典型增生——癌”的演變過程大概要經(jīng)過10-15年，這一時間窗口為結(jié)直腸癌的預(yù)防和早期診斷、治療提供了有利的時機(jī)[1]。如果在早期得到干預(yù)，結(jié)直腸癌患者還能夠?qū)崿F(xiàn)90%以上的5年生存率[9]。

早期癥狀不明顯、干預(yù)窗口期長、早期干預(yù)患者生存獲益良好等特點(diǎn)，也使得結(jié)直腸癌成為為數(shù)不多的可以通過篩查降低發(fā)病率和病死率的惡性腫瘤，是惡性腫瘤中最值得推廣篩查的癌種之一[2]。

02不同國家和地區(qū)的結(jié)直腸癌篩查模式

結(jié)直腸癌已成為全球范圍內(nèi)公共衛(wèi)生的一大挑戰(zhàn)，提高結(jié)直腸癌早期篩查診斷的有效率，對減輕結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。在篩查進(jìn)行較早的歐美發(fā)達(dá)國家，結(jié)直腸癌篩查的主要模式已經(jīng)由“機(jī)會性篩查”向“組織性篩查”模式轉(zhuǎn)變。組織性篩查面向無癥狀有組織人群，更利于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌[12]。

21世紀(jì)以來，多個國家在推廣組織性篩查后，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率確實(shí)有所下降。以美國為例：

在2006年之前，美國主要采用機(jī)會性篩查，在患者就醫(yī)、體檢過程中提供乙狀結(jié)腸鏡檢查或是基于以愈創(chuàng)木脂為試劑的糞便潛血試驗(yàn)（gFOBTs）。自2007年開始，篩查模式由“機(jī)會性篩查”向“組織性篩查”轉(zhuǎn)變，開始以郵寄糞便免疫化學(xué)（FIT）試劑盒的方式進(jìn)行結(jié)直腸癌的大規(guī)模篩查。

《Colorectalcancerstatistics,2020》顯示，美國結(jié)直腸癌發(fā)病率在2007-2014年迅速下降，至2017年，男性結(jié)直腸癌死亡率較1981年下降了53%，女性結(jié)直腸癌死亡率較1969年下降了57%[5,6]。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，國際上，由各國政府組織的萬人級別以上的結(jié)直腸癌組織性篩查項(xiàng)目不少于17個，其中澳大利亞、德國、法國、英國、丹麥、捷克、韓國、克羅地亞、荷蘭等9個國家政府已在全境范圍內(nèi)開展有組織的篩查[3]。

03新技術(shù)+新模式，中國結(jié)直腸癌防控新實(shí)踐

在過去十多年間，中國結(jié)直腸癌的生存率呈逐漸上升趨勢，然而患者5年生存率仍低于歐洲和美國，也低于亞洲的日本和韓國[5]。其中主要原因是中國早期患者診斷率偏低。因此，進(jìn)一步推廣人群組織性篩查對中國結(jié)直腸癌防控有著至關(guān)重要的意義。

《中國結(jié)直腸癌早診早治專家共識（2023）》明確指出：中國結(jié)直腸癌篩查的重點(diǎn)人群為40-74歲，其推薦的篩查方法包含結(jié)腸鏡檢查、糞便DNA檢測、糞便隱血試驗(yàn)（FIT）等[4]。

結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢體現(xiàn)在可以直接獲取病理樣本的同時，也可以對早期病變進(jìn)行及時處理。

但中國目前消化內(nèi)鏡供給嚴(yán)重不足。根據(jù)上述指南，2019年中國結(jié)直腸建議篩查人群數(shù)量為6.3億人，而《2020中國消化內(nèi)鏡診療技術(shù)調(diào)查報(bào)告》顯示，2019年中國診斷性結(jié)腸鏡檢查量僅為1116萬例[13]。此外還受限于結(jié)腸鏡檢查的侵入性、腸道準(zhǔn)備、麻醉等引發(fā)的心理恐懼，其在現(xiàn)階段還沒有作為全民結(jié)直腸癌篩查手段在我國廣泛開展。

隨著“防大于治”健康理念的普及，篩查技術(shù)的提高和成本的下降，結(jié)直腸癌人群組織性篩查在中國進(jìn)一步得到推廣。近年來，國內(nèi)多地采用“初篩+精篩”的分層篩查模式進(jìn)行結(jié)直腸癌組織性篩查，即通過糞便DNA檢測、FIT等對一般人群進(jìn)行結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤風(fēng)險評估，初篩出高危人群再進(jìn)一步精查，接受結(jié)腸鏡檢查。這種模式有助于減少非必須的結(jié)腸鏡檢查，是更適宜中國國情和區(qū)域經(jīng)濟(jì)條件的新型結(jié)直腸癌預(yù)防、干預(yù)模式[11]。

圖注：哈爾濱市平房區(qū)建安社區(qū)醫(yī)院為前來報(bào)名結(jié)直腸癌檢測的群眾做登記

以黑龍江省哈爾濱市結(jié)直腸癌篩查民生項(xiàng)目為例：2024年起，哈爾濱市委市政府、哈爾濱市衛(wèi)生健康委員聯(lián)合華大基因，依托300余所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和40余所定點(diǎn)醫(yī)院建立健全檢測項(xiàng)目網(wǎng)絡(luò)，3年里為240萬45周歲-64周歲常住居民提供免費(fèi)的消化系統(tǒng)腫瘤和“四高”檢測。其中將通過華大基因的糞便DNA甲基化檢測技術(shù)初篩出結(jié)直腸癌高危人群。

截至2025年1月20日，該項(xiàng)目已累計(jì)實(shí)施超9個月，約83萬人申請檢測，已出檢測報(bào)告超75萬例。對于結(jié)果呈陽性的居民，一年內(nèi)可在指定醫(yī)院接受結(jié)腸鏡及病理檢查，檢測費(fèi)用在1200元以內(nèi)的部分由項(xiàng)目全額承擔(dān)（超出部分需自費(fèi)），以確保結(jié)直腸癌糞便初篩的漏斗效益，讓民眾切實(shí)通過結(jié)直腸癌篩查獲益。

這也是當(dāng)前中國采用糞便DNA甲基化檢測進(jìn)行結(jié)直腸癌組織性篩查覆蓋范圍最廣的項(xiàng)目。糞便DNA甲基化檢測技術(shù)主要針對結(jié)直腸脫落細(xì)胞的基因突變、甲基化等特征，具有無需特殊設(shè)備、無需限制飲食、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)進(jìn)入國內(nèi)外腸癌篩查指南和專家共識。且與單用FIT相比，其可以提升癌前病變的檢出率，進(jìn)一步提高結(jié)直腸癌糞便初篩的漏斗效益，即提高結(jié)直腸檢查的有效率，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

圖源：ESMO poster

一項(xiàng)發(fā)表于ESMO poster上針對結(jié)直腸癌大人群篩查的前瞻性研究，將2021年-2022年實(shí)施的武漢市新型結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目（采用糞便DNA檢測技術(shù)），與湖北省2018年至2019年實(shí)施的使用FIT/結(jié)直腸癌風(fēng)險評估問卷的國家結(jié)直腸癌項(xiàng)目相比發(fā)現(xiàn)：前者顯示年齡匹配組中的初始陽性率較低（4.4%vs.17.4%），結(jié)直腸癌的陽性預(yù)測值較高（1.3%vs.0.08%），結(jié)腸鏡檢查的依從率較高（71.3%vs.18.2%）。這意味著，糞便DNA檢測能夠有效地富集結(jié)直腸癌高風(fēng)險人群，且與于基于FIT/風(fēng)險評估問卷的篩查策略相比，靈敏度更高，結(jié)腸鏡檢查依從性更高。

圖源：《中國公共衛(wèi)生》雜志

而2024年5月，武漢市新型結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目成本效益分析發(fā)布于《中國公共衛(wèi)生》雜志，經(jīng)測算，該項(xiàng)目衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)費(fèi)效比達(dá)到1:8.55，即篩查項(xiàng)目投入1元能夠產(chǎn)生8.55元的社會效益。該項(xiàng)目能有如此高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)費(fèi)效比主要得益于檢測技術(shù)的提升與自主可控以及“大人群”篩查模式帶來的規(guī)模效應(yīng)，使得檢測成本進(jìn)一步降低、檢測流程效率更高。

以武漢市新型結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目篩查成效為借鑒，哈爾濱市結(jié)直腸癌篩查民生項(xiàng)目篩查規(guī)模拓展至240萬，覆蓋了年齡段更廣泛的人群，同時加入了幽門螺旋桿菌、“四高”免費(fèi)檢測，篩查疾病范圍更為全面，將進(jìn)一步凸顯“糞便DNA甲基化檢測初篩+結(jié)直腸鏡精篩”模式的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)普惠大眾的社會意義，也彰顯了中國在大規(guī)模公共衛(wèi)生項(xiàng)目中的高效性、全面性與前瞻性，為全球癌癥防治及健康管理提供重要經(jīng)驗(yàn)。

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[11] 如何選擇一般風(fēng)險人群結(jié)直腸癌篩查中的初篩方法？https://mp.weixin.qq.com/s/qM0X0469hpr1vlM4_8J4Og

[12] 李延青。我國現(xiàn)階段結(jié)直腸癌篩查新模式：機(jī)會性篩查 [J]. 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2020,35 (22)：18-18.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2020.22.133.

[13] 李兆申，馬旭東，王洛偉.2020 中國消化內(nèi)鏡診療技術(shù)調(diào)查報(bào)告