經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 汪青 12月16日，在第四屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇上，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑以過(guò)往近十年我國(guó)直接醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模與結(jié)構(gòu)的變化為切入點(diǎn)，分享了其對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)與多元支付來(lái)源的關(guān)系、重大疾病目錄對(duì)商保目錄的借鑒意義等話題的思考。

“至2023年，直接醫(yī)療費(fèi)用已突破5.6萬(wàn)億元大關(guān)。但個(gè)人自付支出的占比雖有所下降，但仍維持在40%左右的高位，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有不小的差距。與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付占比逐漸提升，達(dá)到了7%左右，但在基本醫(yī)?；鸪袎旱谋尘跋拢錆摿εc作用遠(yuǎn)未得到充分發(fā)揮?！痹S閑說(shuō)。

面對(duì)市場(chǎng)關(guān)注的商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入、賠付與多元支付來(lái)源的關(guān)系，許閑表示，2023年商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)9035億元，賠付額為3848億元。然而，簡(jiǎn)單賠付率并不能全面反映商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用。因?yàn)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)內(nèi)部細(xì)分險(xiǎn)種的經(jīng)營(yíng)邏輯各不相同，需要結(jié)合商業(yè)健康保險(xiǎn)內(nèi)部細(xì)分險(xiǎn)種的不同經(jīng)營(yíng)邏輯，深入認(rèn)識(shí)保費(fèi)收入與賠付額之間的關(guān)系，客觀評(píng)估商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多元支付重要來(lái)源的作用發(fā)揮。

其中，疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)作為商業(yè)健康保險(xiǎn)的最主要險(xiǎn)種，其運(yùn)營(yíng)和賠付邏輯尤為關(guān)鍵。疾病保險(xiǎn)以重疾險(xiǎn)為代表，為給付型險(xiǎn)種，賠付與疾病的發(fā)生掛鉤，且多為長(zhǎng)期保險(xiǎn)產(chǎn)品。因此，其長(zhǎng)期保障功能無(wú)法通過(guò)簡(jiǎn)單賠付率進(jìn)行衡量。而醫(yī)療保險(xiǎn)則以報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償型為主，賠付與實(shí)際醫(yī)療支出掛鉤，出險(xiǎn)概率相對(duì)較高，簡(jiǎn)單賠付率也相應(yīng)較高。

此外，許閑還提到了重大疾病目錄的制定與優(yōu)化對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的積極影響。自2021年起實(shí)施的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》對(duì)重大疾病進(jìn)行了優(yōu)化分類(lèi)，進(jìn)一步增加疾病種類(lèi)，從25種增至31種，并通過(guò)對(duì)輕度與重度的分級(jí)保障（28種重度疾病+3種輕度疾?。﹣?lái)適應(yīng)不同消費(fèi)者的需求，使得重疾險(xiǎn)的市場(chǎng)秩序與產(chǎn)品設(shè)計(jì)均得到進(jìn)一步優(yōu)化。

許閑認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)在多元支付體系中扮演著越來(lái)越重要的角色。通過(guò)建立商保目錄的形式規(guī)范商保市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)行為，可以促進(jìn)商保與基本醫(yī)保的有序銜接，進(jìn)而充分發(fā)揮多元支付力量，促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，最終服務(wù)于民生福祉的增進(jìn)。

值得一提的是，今年正值惠民保走過(guò)第五個(gè)年頭。論壇上，《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《報(bào)告》正式發(fā)布。

《報(bào)告》指出，惠民保市場(chǎng)增量回調(diào)，市場(chǎng)增速趨穩(wěn)。新增產(chǎn)品數(shù)量在2020年達(dá)到頂峰后逐漸回落。2024年1月1日至2024年10月31日共推出新增產(chǎn)品12款，市場(chǎng)增速為4.20%。截至2024年10月31日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品。

惠民保新增產(chǎn)品種類(lèi)豐富，2024年新增產(chǎn)品中有58.33%的產(chǎn)品為傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品。其余產(chǎn)品包括互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診類(lèi)、特定群體類(lèi)、綜合責(zé)任類(lèi)惠民產(chǎn)品。

從惠民保產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)情況來(lái)看，相較于2023年知識(shí)圖譜的統(tǒng)計(jì)，停售產(chǎn)品由73款增加為99款。停售主要由于產(chǎn)品合并運(yùn)營(yíng)、新產(chǎn)品承接替換原有產(chǎn)品等原因。其中，超過(guò)60%的停售產(chǎn)品存續(xù)時(shí)間為1期，產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)時(shí)間越長(zhǎng)，市場(chǎng)表現(xiàn)越穩(wěn)定。運(yùn)營(yíng)3期及以上的產(chǎn)品停售主要原因?yàn)樾庐a(chǎn)品的承接。

惠民保十大迭代方向中，產(chǎn)品迭代最關(guān)注的是免賠額調(diào)整、特藥目錄和適應(yīng)癥變化以及提供續(xù)保優(yōu)惠，整體導(dǎo)向?yàn)槲嗟膮⒈Ｈ死^續(xù)留存在項(xiàng)目中，提高產(chǎn)品可持續(xù)性。

“惠民保除了以低廉的價(jià)格為更多民眾提供健康保障，還在一定程度上起到了教育和篩選作用，讓真正更需要保障的投保人自發(fā)選擇更高的商業(yè)健康保險(xiǎn)保障，促進(jìn)了社商融合的進(jìn)程?！痹S閑說(shuō)。